邓州市医疗保险付费方式改革工作方案

来源：邓州市人民医院

 根据《河南省人民政府办公厅关于印发河南省城乡居民基本医疗保险实施办法（试行）的通知》（豫政办[2016]194号）文件精神，为强化医疗保障对医疗服务的监控作用，控制医疗费用不合理增长，缓解人民群众看病贵的现象，经市医保委研究决定，在全市各医保定点医疗机构范围内，全面开展总额控制制度，实施按病种付费、按床日付费等医保付费方式改革，为保障落到实处，特制订本方案。

一、全面开展总额控制制度。

（一）实施原则

1、总额控制、收支平衡。

根据当年医保统筹基金总量，科学测算年度统筹基金控制总额，以收定支，合理控制，确保基金安全。

2、合理支付、风险分担。

建立激励约束与风险分担机制，鼓励医疗机构有效控制医疗费用，提高资金使用效益，切实维护参合人员利益。

3、综合考核、动态调整。

加强监管，定期考核，及时通报，严格奖惩，适时调整控制总额，确保医疗机构服务内容不减少，服务质量不降低。

（二）主要内容

1、总额预算。

根据往年统筹基金结余和当年筹资情况，按规定预留统筹基金总额10-20%后，测算当年统筹基金控制总额。根据统筹基金支出情况，可适当调节基金分配比例。

2、合理支付。

在综合考核的基础上，根据统筹基金支付情况，对医疗机构年度统筹基金发生费用超出控制总额的，实行风险分担，合理拨付。医保定点医疗机构年度实际补偿资金超出控制总额的，超出部分由医疗机构负担70%，医保基金承担30%。

3、支付方式。

年度控制总额基金实行“按月拨付、年终结算”的方式支付，控制总额分解到月，超出月控制额的，按当月控制额拨付医疗机构。年终根据综合考核结果，统筹结算。

4、控制指标。

根据统筹基金预算总额、医疗服务需求等情况，严格控制各医疗机构参合患者次均住院费用、平均床日费用、目录外药品和诊疗项目费用所占比例等指标。

二、推进按病种付费支付方式

（一）实施范围

遴选阑尾炎、腹股沟疝等诊断明确、技术成熟、疗效确切的病种作为按病种付费病种，在全市医保定点医疗机构开展。市直公立医院、乡镇卫生院必须按规定实施，鼓励民营医院参照公立医院实施。

（二）实施原则

1、定额标准动态管理。

由市医保经办机构与各定点医疗机构针对各个病种，按照病种路径共同进行测算，并制订出合理的价格。

在我市原新农合按病种付费病种价格的基础上，考虑参保患者就医需求变化、劳务成本及物价上涨等合理因素和上一年度各病种的实际平均医疗费用，同时借鉴外地先进县市按病种付费执行价格，测算出我市按病种付费各病种的参考价格，经专家组充分讨论参考价格的执行可行性，医疗机构针对参考价格，结合本院病种路径进行测算，共同协商、谈判后，确定我市按病种付费病种实行价格。

病种价格既要控制不合理费用，也要实行动态管理，医保经办机构适时与医疗机构对AB组医疗费用定额标准进行协商谈判。

2、治疗路径本土化

市医保经办机构组织专家组制定各个病种的指导路径，各医保定点医疗机构结合本院实际，参照专家组指导路径，制定符合本医疗机构的本土化路径，并报医保经办机构备案，予以实施。邓州市市级一级医保定点医疗机构，结合本院实际，按照一级医院病种及费用标准执行。

3、医疗费用定额包干。

按病种付费管理的患者住院费用实行定额包干，患者按病种支付自费金额，医保经办机构按规定标准拨付定点医疗机构补助费用，实际发生费用若超出定额，超支部分由医疗机构承担，实际发生费用低于定额标准的，节余部分归医疗机构。

4、严格控制变异率。

凡第一诊断符合按病种付费病种者一律纳入按病种付费管理，医保定点医疗机构要严格控制变异率（变异率指第一诊断符合按病种付费病种，因各种原因未完成按病种付费管理的病例数与第一诊断符合病种总数的比值）。各医保定点医疗机构严格控制病种变异，A级路径人数占病种总数的70%以上；B级路径人数占病种总数的20%以下；C级路径人数占病种总数的10%以下。

5、实施绩效考核。

各医保定点医疗机构要将按病种付费实施情况纳入年度目标责任考核，制定内部管控和激励约束机制，调整内部分配制度，调动相应科室、医护人员实行按病种付费的积极性。医保经办机构要将按病种付费实施情况纳入与定点医疗机构签订的协议中进行管理，并与基金拨付进度挂钩，每半年考核一次，对认真执行临床路径并且变异率控制在规定范围内者及时拨付医保补偿费用，对执行不好的医疗机构拒付保证金，对违规病历扣除一定的违约金。

（三）保障措施

1、建立价格监控机制。

医保经办机构要将各医保定点医疗机构是否按照核定价格收费作为监管的重点。每个病种的费用，包括患者从入院到出院整个住院过程中发生的各类诊治费用，含检查费、化验费、治疗费、手术费、麻醉费、药费、材料费、床位费、护理费等。在规定的“除外内容”外，不得再向患者收取其他任何费用。“除外内容”部分的费用根据医保的有关规定单独核报。严禁医疗机构将定额范围内费用通过门诊取药、门诊检查、外购处方、分解名目等方式排除在定额范围之外，变相增加患者自费费用。各医疗机构应严格执行价格公示制度，将病种价格及医保报销金额等相关内容在医疗机构醒目位置进行公示，接受患者和社会监督。

2、坚持患者知情同意。

第一诊断符合按病种付费病种的医保住院患者均应纳入按病种付费管理，但事先应征求患者意见。在患者同意的前提下，签署知情同意书，纳入按病种付费管理。医保定点医疗机构不得以年龄、健康状况等为由对符合条件的患者拒于按病种付费管理之外。若患者在治疗过程中出现并发症等情况，医疗机构应及时告知患者并退出按病种付费管理程序。

3、建立数据监测与通报制度。

医保经办机构要建立按病种付费监督评价机制和指标体系，分析费用变化、服务效率、服务质量等情况，及时汇总各医保定点医疗机构工作开展情况，定期通报。对拒不执行按病种付费或严重违反有关规定的医疗机构，可采取通报批评直至取消其医保定点资格等措施。

4、改革医疗机构内部财务管理。

凡执行按病种付费的病种，各医疗机构在规定的“除外项目”外，不得再向患者收取其他任何费用，也不再向患者及医保中心出具“一日费用清单”，以“病种路径清单”替代。因合并症等原因退出按病种付费管理时，重新纳入按项目付费管理并提供治疗全程的“一日费用清单”及其他医疗费用凭据。各医疗机构执行按病种收费的收支核算，应根据病种相应费用项目及其成本构成比例，按现行医疗机构会计制度和财务制度的规定，分别计入相应收支核算分类科目，便于医疗机构内部核算。

5、确保医疗服务质量。

各医保定点医疗机构应严格按照病种的临床路径，执行国家有关医疗技术规范，确保医疗服务质量；对接诊患者实行首诊负责制，不得简化诊疗过程或分解住院次数。同一患者在2周之内以同一诊断再次住院，经医保经办机构认定属未执行完临床路径并达到临床治愈标准而出院者，其再次住院的费用由首次接诊住院的医疗机构全部承担。

三、实行按床日付费支付方式

精神病患者在邓州辖区内住院治疗，实行按床日付费支付方式，即医保基金按照每病人每床日80元标准，予以支付。

四、工作要求

（一）加强组织领导，强化总额控制意识。

各医保定点医疗机构要加强组织领导，医疗机构主要负责人对医保付费改革落实情况负总责，安排一名副职负责医保付费方式改革具体事宜，并制定医疗机构内部管理措施，确保这项工作能落到实处，顺利实施。要强化总额控制意识，建立医疗机构费用的自我约束机制和风险分担机制，转变医疗机构内控机制、运行机制、激励机制，降低医疗费用，减轻参保人员就医负担，切实维护群众健康权益。

（二）加大宣传力度，狠抓政策落实。

实行医疗保险付费方式改革，是促进医疗机构健康发展，提高医保基金保障能力的重要内容，是缓解群众看病就医负担的有效举措，各医保经办机构和定点医疗机构要充分利用各种渠道大力宣传支付制度改革的相关政策内容，尤其是按病种付费的相关规定，定点医疗机构采取切实有效措施，将工作落到实处，要根据临床诊疗路径制定临床路径指南，履行告知义务，帮助患者了解诊疗过程、病情变化、病种价格和个人支付标准，充分调动各方参与的积极性。

（三）严格监管，确保顺利实施。

医保经办机构要加强对付费方式改革工作的监督，尤其是对按病种付费、按床日付费工作的实施情况，具体包括医保定点医疗机构是否严格执行临床路径、变异率是否超出规定范围等，并对按病种付费工作进行督导、检查和评估，及时发现并解决有关问题。